心血管內科疾病全病程管理

帶給大家一個全新的視角，傳統醫療融合互聯網醫療，整體護理結合個案管理，生物醫療轉向身心靈社全人醫療，注重院內診療同時延伸院外服務，全方位圍繞個案開展醫療和服務，從醫生主導到醫護患參與決策，從關注短期療效到共同追求長期康復成效，從醫療到預防到康復構建全鏈條分層分級醫療模式。

目前，我國心血管疾病患病率仍處于持續上升階段，預估各類心血管疾病患病人數達3.3億，心血管疾病在我國城鄉居民主要疾病死因構成比中排名首位。面對持續增加的心血管疾病負擔，提高現患人群的綜合診治水平、提高生活質量對健康中國戰略目標的達成具有重要意義。
國內眾多心血管疾病診療中心的日常醫療工作，仍主要關注于患者的院內管理，而忽略了患者的入院前管理和入院后管理。然而大多數心血管疾病如高血壓病、冠心病、心力衰竭、心律失常等均屬于慢性疾病的范疇，患者在出院后仍需持續得到醫療關注才能提高長期治療效果，真正改善預后。全病程管理應涵蓋患者入院前管理、住院期間管理和出院后管理。目前國內心血管領域內尚無介紹全病程管理相關內容的書籍，為了填補此項空白，我們團隊結合我院以及我科近年來積累的全病程管理經驗編寫了本書。
本書包含了全病程管理的概述、心血管疾病病史采集與?？茩z查、心血管疾病介入治療、心血管疾病全病程管理4項內容，并在第五章中對心血管疾病康復的內容進行了總結，以期確保心臟康復措施能有效實施，促進康復、減輕再發風險、提高生活質量。心血管疾病全病程管理章節中重點介紹了22種常見心血管疾病在院前、院中和出院后三個階段的詳細管理事項，呈現了疾病管理中各階段的內容，覆蓋疾病簡介、疾病診斷、檢查和檢驗、疾病治療、疾病護理和個案管理等方面，重點體現了“全病程”的理念。本書在編寫中堅持實用原則，每種疾病的全病程管理路徑細致到每個階段的具體流程，并附有出院隨訪管理計劃表，可供廣大醫務工作者借鑒參考。
本書由中南大學湘雅醫院心血管內科醫護團隊基于近年來常見心血管疾病全病程管理中積累的臨床經驗，并參考了國內外新近的指南和研究進展。本書適合心血管內科醫師、護理人員、全病程管理人員、醫學生等廣大醫務工作者閱讀參考。由于編者水平有限，本書在編寫過程中難免存在紕漏之處，懇請廣大讀者同仁不吝賜教。
本著作的出版獲得國家自然科學基金（81974026）和（82170292）、湖南省自然科學基金面上項目（2022JJ30069）和（2021JJ70143）、湖南省衛健委科研計劃項目（A202303018910）；湖南省財政廳計劃項目（202249）的支持，在此表示感謝。

馬琦琳　謝啟應　石瑞正

馬琦琳，中南大學湘雅醫院，科室副主任（主持工作）、主任醫師、博士生導師，1992年自湖南醫科大學臨床醫學系畢業分入湘雅醫院內科。 94年攻讀湘雅醫院心血管專業研究生，97年獲得碩士學位，99年晉升為心內科主治醫師，2004年晉升為副教授。

全病程管理是傳統醫療與互聯網醫療的融合，也是未來DRG/DIP付費或者按人頭包干付費等支付改革機制下必要的解決方案。本書是中南大學湘雅醫院在全病程管理領域8年探索的經驗總結，主要介紹全病程管理的理念、個案管理的內涵、22種心血管疾病的全病程管理等。多學科合作貫穿院前、院中、院后。力求推動中國個案管理方法在醫療領域的廣泛應用，幫助醫療機構在新的支付體系下開啟新的價值醫療和整合式醫療服務體系。附有全病程管理滿意度調查問卷（患者版本）、全病程管理滿意度調查問卷（醫護人員版本）、心血管疾病個案管理收案評估、心血管疾病患者信息登記和個案管理計劃、心血管疾病復診后信息登記和個案管理計劃、心血管內科患者線上問診資料。
本書適合心內科醫生、護理人員，以及相關的個案管理師、社工、營養師、康復師、藥師、管理人員閱讀參考。

第一章　全病程管理的概述	1
第一節　全病程管理定義與內涵	1
第二節　全病程個案管理模式	8
第三節　心血管內科全病程個案管理流程	13

第二章　心血管疾病病史采集與?？茩z查	19
第一節　病史采集與體格檢查	19
第二節　常用檢測指標	28
第三節　常用輔助檢查	38

第三章　心血管疾病介入治療	62
第一節　介入治療的簡介	62
第二節　介入治療前管理	87
第三節　介入治療中并發癥防治	89
第四節　介入治療后并發癥防治	92
第五節　介入治療的護理	101

第四章　心血管疾病全病程管理	107
第一節　心力衰竭	107
第二節　心房顫動	120
第三節　室上性心動過速	135
第四節　室性期前收縮、室性心動過速	142
第五節　病態竇房結綜合征	150
第六節　房室傳導阻滯	160
第七節　慢性冠脈綜合征	164
第八節　非ST段抬高型急性冠脈綜合征	175
第九節　急性ST段抬高型心肌梗死	185
第十節　原發性高血壓	191
第十一節　繼發性高血壓	201
第十二節　梗阻性肥厚型心肌病	209
第十三節　先天性心臟病	220
第十四節　急性心包炎	226
第十五節　縮窄性心包炎	234
第十六節　主動脈夾層	240
第十七節　心臟瓣膜病	246
第十八節　風濕性心臟病	258
第十九節　心肌炎	267
第二十節　感染性心內膜炎	276
第二十一節　肺動脈高壓	286
第二十二節　肺血栓栓塞癥	298

第五章　心血管疾病康復	310
第一節　藥物管理	310
第二節　運動管理	313
第三節　營養管理	325
第四節　戒煙管理	332
第五節　血脂管理	337
第六節　心理管理	346
第七節　睡眠管理	352

附錄	355
附表1　全病程管理滿意度調查問卷（患者版本）	355
附表2　全病程管理滿意度調查問卷（醫護人員版本）	356
附表3　心血管疾病個案管理收案評估	356
附表4　心血管疾病住院期間信息登記和個案管理計劃	358
附表5　心血管疾病復診后信息登記和個案管理計劃	360
附表6　心血管內科患者線上問診資料	361
附錄7　心血管內科全病程個案管理流程	362

參考文獻	363